JRB - LES KAFERLAS
"Les Kaferlas"

	13 rue de l'Eglise

	68320 PORTE DU RIED
	Téléphone :	03.89.47.75.25
	Fax :
	E-Mail :	kaferlas68@gmail.com

	PARENTS – 2023/2024
	
RESPONSABLE LEGAL (1)

	Nom :................................................................ Nom de jeune fille : ..................................................... 
	Prénom : ................................................................

	Adresse : ..........................................................................

	Complément d'adresse :....................................................................................

	Code postal :................................... Ville :.................................................................
	Téléphone 1 :......................................................Téléphone 2 :........................................................

	E-mail :.................................................................................

	Nationalité :...........................................................

	Qualité :	Père / Mère / Tuteur / Beau-Père / Belle-Mère

	Situation de famille :	Marié / Célibataire / Divorcé / Concubin / Séparé / Pacsé

	Profession :.....................................................

	Employeur :..................................................................

	Adresse professionnelle :..................................................................................

	Code postal :...........................................	Ville :............................................................

	Téléphone professionnel :.......................................................

	E-mail professionnel :.......................................................................................

	Régime sécurité sociale :	Général / Autre / MSA

	Caisse sécurité sociale :...................................................................Caisse CAF :......................................................................

	Numéro allocataire CAF :............................................................................................

RESPONSABLE LEGAL (2)

	Nom :................................................................ Nom de jeune fille : ..................................................... 
	Prénom : ................................................................

	Adresse : ..........................................................................

	Complément d'adresse :....................................................................................

	Code postal :................................... Ville :.................................................................
	Téléphone 1 :......................................................Téléphone 2 :........................................................

	E-mail :.................................................................................

	Nationalité :...........................................................

	Qualité :	Père / Mère / Tuteur / Beau-Père / Belle-Mère

	Situation de famille :	Marié / Célibataire / Divorcé / Concubin / Séparé / Pacsé

	Profession :.....................................................

	Employeur :..................................................................

	Adresse professionnelle :..................................................................................

	Code postal :...........................................	Ville :............................................................

	Téléphone professionnel :.......................................................

	E-mail professionnel :.......................................................................................

	Régime sécurité sociale :	Général / Autre / MSA

	Caisse sécurité sociale :...................................................................Caisse CAF :......................................................................

	Numéro allocataire CAF :............................................................................................	

	Nb enfants total / à charge :	..........	/	..........	Quotient familial :..........................

	
Date : __/__/____		Signature des Responsables légaux :

Nom : .....................................................................

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	13 rue de l'Eglise

	68320	PORTE DU RIED
	Téléphone :	03.89.47.75.25
	Fax :
	E-Mail :	kaferlas68@gmail.com

	ENFANT – 2023/2024

	Nom :............................................     Autorité parentale :

	Prénom :.........................................................	Nom :Téléphones :Adresse / CP / Ville :Nom :Téléphones :Adresse / CP / Ville :Nom :Téléphones :Adresse / CP / Ville :	Prénom :Prénom :Prénom :Lien de parenté :Lien de parenté :Lien de parenté :

	Date de demande :	__/__/____	Date d'inscription :	__/__/____	Sexe :	Garçon / Fille

	Date de naissance :	__/__/____	Nationalité :..........................................

	Lieu de naissance :	.........................................	Langue maternelle :...............

	Ecole :....................................................	Classe :................................................

	
PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L'ENFANT AUTRE QUE RESPONSABLES LEGAUX

	Nom :................................................................Prénom :.......................................................

	Adresse / CP / Ville :...........................................................................................................................................

	Téléphones :............................................................Lien de parenté :...........................................................

	Nom :................................................................Prénom :.......................................................

	Adresse / CP / Ville :...........................................................................................................................................

	Téléphones :............................................................Lien de parenté :...........................................................

	Nom :................................................................Prénom :.......................................................

	Adresse / CP / Ville :...........................................................................................................................................

	Téléphones :............................................................Lien de parenté :...........................................................

	PERSONNES A PREVENIR EN CAS D'URGENCE AUTRE QUE RESPONSABLES LEGAUX

	Nom :................................................................Prénom :.......................................................

	Adresse / CP / Ville :...........................................................................................................................................

	Téléphones :............................................................Lien de parenté :...........................................................

	Nom :................................................................Prénom :.......................................................

	Adresse / CP / Ville :...........................................................................................................................................

	Téléphones :............................................................Lien de parenté :...........................................................

	Nom :................................................................Prénom :.......................................................

	Adresse / CP / Ville :...........................................................................................................................................

	Téléphones :............................................................Lien de parenté :...........................................................

Date : __/__/____	Signature des responsables légaux :

Nom : .....................................................................

	
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	Fax :
	E-Mail :	kaferlas68@gmail.com

	INFORMATIONS MEDICALES

	ENFANT

Nom et prénom :	.................................................	Date de naissance :__/__/____

Autorisation d'hospitalisation : o		PAI ( Projet d'Accueil Individualisé ) :o	    Date de renouvellement : __/__/____

	MEDECINS

	Nom :	........................................... Adresse / CP / Ville :	.....................................................................................................

	Téléphone :	.................................. Spécialité :................................................................

VACCINS

	DTP	__/__/____	__/__/____	__/__/____	__/__/____

	BCG	__/__/____	__/__/____	__/__/____	__/__/____

	Tetracoq	__/__/____	__/__/____	__/__/____	__/__/____.

	ROR	__/__/____	__/__/____	__/__/____	__/__/____

	Pneumocoque	__/__/____	__/__/____	__/__/____	__/__/____

	Hépatite B	__/__/____	__/__/____	__/__/____	__/__/____

	Neisvac	__/__/____	__/__/____	__/__/____	__/__/____

 Autres :	__/__/____	__/__/____	__/__/____	__/__/____	

	__/__/____	__/__/____	__/__/____	__/__/____

	__/__/____	__/__/____	__/__/____	__/__/____

MALADIES INFANTILES

	Coqueluche	__/__/____	Rougeole	__/__/____	Scarlatine	__/__/____

	Oreillons	__/__/____	Rubéole	__/__/____	Varicelle	__/__/____

COMMENTAIRES

	Antécédents médicaux :

	Interventions chirurgicales :

	Autres maladies :

	Allergies et conduite à tenir :

	Observations :

Date : __/__/____	Signature des responsables légaux :

Nom : .....................................................................